TIỂU DẦM TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
Tiểu dầm là hiện tượng thoát nước tiểu không tự chủ khi ngủ xảy ra ở trẻ trên 6 tuổi. Khoảng 5-10% trẻ 7 tuổi còn tiểu dầm vào ban đêm, và hiện tượng này có thể kéo dài đến tuổi thiếu niên, thậm chí đến tuổi trưởng thành. Trẻ trai thường bị nhiều hơn trẻ gái và có khuynh hướng di truyền trong gia đình. Tiểu dầm được gọi là nguyên phát khi trẻ tiểu dầm từ nhỏ và không có giai đoạn ngừng tiểu dầm. Tiểu dầm thứ phát khi trẻ có giai đoạn đã ngừng tiểu dầm trên 6 tháng.
II. BỆNH SỬ
● Tình trạng phát triển tâm thần vận động.
● Tình trạng đi tiểu, tiểu dầm:
– Tiểu dầm từ khi nào, có lúc nào không tiểu dầm liên tục trong thời gian 6 tháng.
– Có kèm theo các triệu chứng đường tiểu khác như tiểu đêm, tiểu không tự chủ, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, tiểu ngắt quãng, tiểu đau, tiểu gắt.
● Thói quen uống nước: lượng nước uống mỗi ngày, lượng nước uống về đêm.
● Thói quen đi tiêu: tình trạng són phân, táo bón.
● Yếu tố tâm lý: các biểu hiện của tình trạng tăng động kém tập trung (ADHD), những vấn đề gần đây ảnh hưởng đến tâm lý của trẻ.
● Tình trạng ngáy khi ngủ, ngừng thở hay khó thở khi ngủ.
● Tiền căn bệnh lý thận, đái tháo đường, đái tháo nhạt, bệnh lý cột sống, thần kinh.
● Tiền căn gia đình bị tiểu dầm.
III. THĂM KHÁM LÂM SÀNG
● Khám bụng tìm: u phân, cầu bàng quang, u vùng thận.
● Khám cơ quan sinh dục ngoài tìm lỗ tiểu đóng thấp, tinh hoàn ẩn.
● Khám cột sống, thắt lưng tìm khối bất thường vùng cột sống thắt lưng.
● Thực hiện nhật ký đi tiểu: lượng nước uống vào ban đêm, lượng nước tiểu ban đêm, thể tích bàng quang tối đa, số lần đi tiểu trong ngày, số lần đi tiểu vào ban đêm, khoảng cách giữa các lần đi tiểu.
IV. XÉT NGHIỆM
1. Xét nghiệm thường quy
● Tổng phân tích nước tiểu.
● Siêu âm bụng: tìm bất thường trong ổ bụng và hệ niệu.
2. Xét nghiệm chẩn đoán phân biệt
● Chức năng thận: nếu nghi ngờ suy thận.
● Cấy nước tiểu: nghi ngờ nhiễm trùng tiểu.
● Đường huyết: khi nghi tiểu đường.
● Áp lực thẩm thấu máu, áp lực thẩm thấu nước tiểu: khi nghi đái tháo nhạt.
3. Đo niệu động học: khi
● Tiểu dầm không đáp ứng điều trị hỗ trợ, phương pháp báo thức và điều trị chống bài niệu.
● Tiểu dầm kèm theo triệu chứng rối loạn đi tiểu ban ngày.
V. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
● Tiểu dầm đơn thuần nguyên phát: khi trẻ tiểu dầm không kèm theo rối loạn đi tiểu khác và không có thời gian ngừng tiểu dầm trên 6 tháng.
● Tiểu dầm không đơn thuần: khi trẻ tiểu dầm có kèm theo các rối loạn đi tiểu khác.
● Tiểu dầm thứ phát: khi trẻ tái phát tiểu dầm sau giai đoạn ngừng tiểu dầm ít nhất 6 tháng.
2. Phân loại
Dựa vào thể tích bàng quang ước lượng và nhật ký đi tiểu 24 giờ:
Dung tích bàng quang ước lượng = 30 + 30 x tuổi (ml).
● Tiểu dầm do tăng lượng nước tiểu vào ban đêm:
– Lượng nước tiểu vào ban đêm lớn hơn 130% so với dung tích bàng quang ước lượng theo tuổi.
– Thể tích bàng quang tối đa ban ngày lớn hơn 70% so với dung tích bàng quang ước lượng.
● Tiểu dầm do dung tích bàng quang nhỏ: thể tích bàng quang tối đa nhỏ hơn 70% so với dung tích bàng quang ước lượng.
3. Chẩn đoán đáp ứng điều trị
Dựa vào số đêm tiểu dầm trong tuần:
● Không đáp ứng: nếu tiểu dầm giảm dưới 50%.
● Đáp ứng một phần: nếu tiểu dầm giảm từ 50% đến 89%.
● Đáp ứng: nếu tiểu dầm giảm trên 90%.
● Đáp ứng hoàn toàn: nếu tiểu dầm giảm 100% hoặc ít hơn 1 lần tiểu dầm/tháng.
VI. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị:
● Tiểu dầm thứ phát: tìm và điều trị nguyên nhân.
● Tiểu dầm nguyên phát: áp dụng các bước điều trị sau.
1. Điều trị ban đầu
a. Điều trị không dùng thuốc
● Khuyến khích, khen thưởng trẻ những đêm trẻ không tiểu dầm.
● Không la mắng, chọc ghẹo trẻ khi trẻ tiểu dầm.
● Hạn chế uống nước vào ban đêm: hướng dẫn trẻ uống 40% tổng lượng dịch vào buổi sáng, 40% vào buổi trưa và chỉ 20% từ sau 5 giờ chiều.
● Cho trẻ đi tiểu ngay trước khi đi ngủ.
● Cho trẻ ăn nhiều rau, trái cây để hạn chế tình trạng táo bón.
● Hướng dẫn luyện tập bàng quang: dành cho trẻ có dung tích bàng quang nhỏ hơn 70% so với lứa tuổi. Phương pháp: tập cho trẻ biết nhịn tiểu càng lâu càng tốt khi bé bắt đầu có cảm giác mắc tiểu. Ghi nhận lại lượng nước tiểu sau mỗi tuần tập luyện.
b. Phương pháp báo thức (mức độ chứng cứ Ia)
● Cho trẻ đeo máy có bộ phận cảm biến với nước tiểu lúc ngủ (nếu có điều kiện): khi xuất hiện vài giọt nước tiểu đầu tiên, bộ phận cảm biến sẽ báo động để trẻ có thể thức dậy tự đi tiểu.
● Phương pháp này cần sự nỗ lực của trẻ và sự hỗ trợ tích cưc của cha/mẹ để giúp trẻ thức dậy đi tiểu.
● Chỉ được đánh giá thất bại sau sử dụng ít nhất 2 tháng.
● Nếu đáp ứng điều trị, cần tiếp tục sử dụng cho đến khi đạt được 14 đêm liên tục không tiểu dầm.
● Sau đó, tập cho trẻ uống thêm một lượng nước trước khi đi ngủ và tiếp tục sử dụng báo thức. Nếu vẫn không tiểu dầm sau 1 tháng uống nước trước khi ngủ, lúc đó mới được ngừng sử dụng báo thức.
● Trong trường hợp không có máy báo thức, có thể sử dụng đồng hồ báo thức giúp trẻ thức dậy đi tiểu.
c. Sử dụng Desmopressin (mức độ chứng cứ Ia)
● Chỉ định: khi thất bại với phương pháp báo thức và có bằng chứng tăng lượng nước tiểu về đêm.
● Liều Desmopressin uống: 0,2 g/ngày, có thể tăng liều mỗi tuần đến 0,6 g/ ngày. Uống trước khi đi ngủ 30 phút đến 1 giờ. Nếu đạt hiệu quả sau 2 tuần, giảm liều còn 0,1g.
● Thời gian điều trị: từ 1 – 3 tháng.
● Tác dụng phụ: hạ Na máu, ngộ độc nước, nhưng hiếm gặp. Phòng ngừa bằng cách chỉ cho trẻ uống tối đa 200 ml vào ban đêm.
2. Điều trị tiếp theo
a. Điều trị các tắc nghẽn đường thở trên: viêm VA, viêm amygdale (xem phác đồ….).
b. Điều trị thuốc anticholinergic (mức độ chứng cứ Ib)
● Sử dụng cho trẻ có dung tích bàng quang nhỏ theo tuổi.
● Liều dùng: Oxybutinin 5 mg trước khi đi ngủ. Sau đó giảm liều dần mỗi 3 tháng cho đến khi trẻ hoàn toàn không còn tiểu dầm.
● Trước khi quyết định điều trị thuốc anticholinergic, cần điều trị táo bón và loại trừ tình trạng nước tiểu tồn lưu bằng cách đo niệu dòng đồ và siêu âm đánh giá nước tiểu tồn lưu.
● Tác dụng phụ: táo bón, nhiễm trùng tiểu do nước tiểu tồn lưu, khô môi, khô da…
c. Điều trị thuốc chống trầm cảm 3 vòng: sử dụng nếu thất bại với tất cả các biện pháp trên. Xem xét sử dụng Imipramin sau khi có hội chẩn với chuyên khoa Thần kinh.
Nguồn: Phác đồ nhi đồng 1 – 2015
