I. ĐỊNH NGHĨA
- Lồng ruột là trạng thái một đoạn ruột chui vào đoạn ruột tiếp theo. Có nhiều kiểu lồng ruột nhưng hay gặp nhất là lồng hồi-manh tràng.
- Là một trong những cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất ở trẻ em, đặc biệt ở trẻ dưới 2 tuổi. Tần suất ở Việt nam là 302 ca trên 100 000 trẻ dưới 1 tuổi /1 năm
- Nếu không được cấp cứu kịp thời có thể gây nên biến chứng nặng và tử vong.
- Điều trị lồng ruột ở trẻ nhỏ phổ biến nhất là tháo lồng bằng các phương pháp không phẫu thuật. Chỉ có số ít trẻ ( khoảng 10%) phải phẫu thuật điều trị lồng ruột. Có thể phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mổ mở.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
a. Lâm sàng: thường ở trẻ nam, bụ bẩm, 3 – 9 tháng tuổi.
● Khóc thét từng cơn do đau bụng: là triệu chứng chủ yếu và đánh giá thời điểm lồng.
● Bỏ bú.
● Nôn sớm ra thức ăn vừa bú, muộn hơn là nôn ra thức ăn đã tiêu hóa.
● Ỉa nhày máu: sau đau bụng 6 – 12 giờ.
● Khối lồng: bầu dục, chắc, di động dọc theo khung đại tràng, có phản ứng thành bụng khi sờ chạm.
● Thăm trực tràng hay đặt thông trực tràng: máu theo găng hoặc ống thông, có thể sờ chạm đầu khối lồng.
b. Cận lâm sàng
● Siêu âm: là lựa chọn đầu tiên. Với giá trị chẩn đoán hầu như tuyệt đối với các nhà siêu âm có kinh nghiệm và có thể thực hiện ngay cả trong những tình
huống không thể thực hiện X-quang đại tràng.
– Trên diện cắt ngang: hình bia với vùng trung tâm tăng âm và ngoại vi giảm âm.
– Trên diện cắt dọc: hình Sandwich.
● X-quang đại tràng cản quang: dần được thay thế bởi siêu âm, hầu như rất ít sử dụng để chẩn đoán lồng ruột. Hình ảnh càng cua, cắt cụt. Chống chỉ
định trong các tình huống sau đây:
– Đến muộn sau 24 giờ.
– Toàn trạng xấu, có sốc.
– Có dấu hiệu viêm phúc mạc trên lâm sàng cũng như X-quang bụng không chuẩn bị.
– Ỉa máu dữ dội.
** Trên thực tế, nếu có một trong 3 triệu chứng của lồng ruột (khóc cơn, nôn, ỉa máu) và sờ thấy khối lồng thì có thể đưa ra chẩn đoán xác định ngay. Trường hợp không sờ thấy khối lồng: cần thực hiện siêu âm hay X-quang để đưa ra chẩn đoán xác định.
2. Chẩn đoán phân biệt
a. Lỵ: khi trẻ có ỉa máu.
● Hiếm gặp ở nhũ nhi, chỉ có thể lầm với thể loại lồng bán cấp ở trẻ lớn.
● ít khi có nôn, có quấy khóc nhưng không thành cơn và không bỏ bú.
● Về mặt nguyên tắc, ở trẻ nhũ nhi có tiêu máu mũi nhày thì không được chẩn đoán và điều trị như một bệnh lý nội khoa tiêu hóa khi chưa loại trừ được
chẩn đoán lồng ruột bằng siêu âm hay X-quang.
b. Tắc ruột do giun: hiện nay rất hiếm gặp. Với bệnh cảnh tắc ruột và sờ thấy búi giun làm lầm lẫn với khối lồng.
● Hiếm xảy ra tắc ruột do giun ở trẻ em dưới 2 tuổi.
● Không có tiêu máu mũi nhày.
● U sờ thấy quanh rốn, mềm và lổn nhổn những lằn của giun.
● X-quang hoặc siêu âm giúp loại trừ chẩn đoán.
III. ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT CẤP
1. Tháo lồng không mổ bằng hơi
Cần thực hiện càng sớm càng tốt
● Chống chỉ định:
– Đến muộn sau 48 giờ.
– Toàn trạng xấu hay có sốc.
– Đã có biến chứng: thủng ruột, tắc ruột hoàn toàn thể hiện trên lâm sàng cũng như X-quang.
● Thực hiện:
– Đặt thông dạ dày và thông trực tràng.
– Tiền mê, chống co thắt.
– Tháo với áp lực chuẩn 80 – 100mmHg. Mỗi lần bơm không nên quá 1 phút.
– Không nên tháo quá 3 lần.
● Sau tháo:
– Bỏ thông dạ dày, thông trực tràng khi bé tỉnh hẳn.
– Siêu âm kiểm tra.
– Bắt đầu uống lại khi không còn dấu hiệu lồng ruột trên lâm sàng và siêu âm.
2. Phẫu thuật
Khi có chống chỉ định của tháo lồng bằng hơi, tháo lồng thất bại hay lồng ruột có nguyên nhân thực thể.
a. Chuẩn bị trước mổ
● Bù nước điện giải và thăng bằng kiềm toan.
● Thông dạ dày.
● Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng.
b. Đường tiếp cận
● Mổ hở:
– Đường mổ ngang trên rốn bên phải: vị trí lồng ở đại tràng phải trên siêu âm hoặc X-quang.
– Đường trắng giữa: vị trí lồng ở đại tràng trái hay chưa xác định được vị trí rõ ràng trước mổ.
● Mổ nội soi: chỉ định trong những trường hợp lồng ruột mạn tính có nguyên nhân thực thể.
c. Xử trí lồng
● Khối lồng chưa hoại tử: tháo lồng bằng tay, tùy thuộc vào thương tổn của ruột tháo mà cắt nối ruột hay chỉ đắp ấm đơn thuần. Cần tìm và xử lý nguyên nhân của lồng ruột (nếu có) ở đầu lồng sau khi tháo, đặc biệt ở trẻ lớn hơn 2 tuổi.
● Khối lồng đã hoại tử: cắt nối ruột lấy cả khối lồng.
d. Hậu phẫu
● Tiếp tục bù nước điện giải.
● Kháng sinh: dùng kháng sinh điều trị Cephalosporin thế hệ 3 trong trường hợp có cắt nối ruột. Thời gian dùng trong 7 ngày.
● Thông dạ dày được lấy đi khi bắt đầu có nhu động ruột.
● Ăn uống đường miệng thực hiện ngay sau khi thông dạ dày được rút bỏ trong trường hợp chỉ tháo lồng đơn thuần, trường hợp có cắt nối ruột thì
thường bắt đầu lại khi bệnh nhân có trung tiện và dịch sonde dạ dày ít hơn 1 ml/kg/ngày.
