HẸP PHÌ ĐẠI MÔN VỊ
Hẹp phì đại môn vị là một cấp cứu khá thường gặp ở trẻ em. Bệnh chiếm tỷ lệ 1/1000 trẻ mới sinh và chủ yếu gặp ở con trai.
Hình1: hẹp phì đại môn vị
I. LỊCH SỬ
Beardsley đã mô tả trường hợp hẹp phì đại môn vị lần đầu tiên năm 1788. Năm 1887, Hirschsprung báo cáo thêm 2 trường hợp và mô tả chính xác thương tổn của bệnh. Năm 1907 và sau đó năm 1912 Fredet và Ramsted đã giới thiệu kỹ thuật mổ mở cơ môn vị ngoài niêm mạc để điều trị bệnh, kỹ thuật ngày nay mang tên 2 ông, kỹ thuật Fredet – Ramsted.
II. SINH BỆNH HỌC
Hẹp phì đại môn vị theo nhiều tác giả là một bệnh lý bẩm sinh. Trường hợp bệnh có biểu hiện sớm nhất là ở một thai nhi 7 tháng được phát hiện thấy trong khi mổ tử thi. Nhiều trường hợp khác có biểu hiện bệnh ngay sau khi sinh cũng đã được báo cáo. Mặc dù cơ chế của bệnh chưa thật rõ rang nhưng một số giả thiết cũng đã được đưa ra. Một số tác giả cho rằng hẹp phì đại môn vị có lien qua đến các hormone kiểm soát môn vị. Nồng độ gastrin cao đã được ghi nhận ở các bệnh nhân bị hẹp phì đại môn vị. Người ta cũng đã gây được bệnh hẹp phì đại môn vị tương tự như ở người bằng cách tiêm pentagastrin cho chó con.
Một số nghiên cứu khác đã nhận thấy có những bất thường trong chi phối thần kinh của môn vị. Số lượng hạch thần kinh của môn vị đã giảm xuống hoặc do những thay đổi thoái hoá có liên quan đến việc thần kinh phế vị bị kích thích quá mức hoặc do chưa trưởng thành. Các nghiên cứu bằng kính hiểm vi điện tử cho thấy các trục thần kinh cũng bị thoái hoá.
Sử dụng kỹ thuật hoá mô miễn dịch để nghiên cứu các peptid của đường tiêu hoá, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để xem xét các sợi thần kinh peptid ở hạch thần kinh của môn vị và cơ. Các nghiên cứu này đã cho thấy số lượng các sợi thần kinh hoạt hoá các polypeptide đường tiêu hoá có hoạt động vận mạch, peptid thần kinh Y, peptid giải phóng gastrin trong lớp cơ vòng của bệnh nhân bị hẹp môn vị giảm xuống đáng kể. Đặc biệt quan trọng là peptid ức chế (các peptid đường tiêu hoá có tác dụng vận mạch và peptid thần kinh Y) đã không có mặt trong các sợi thần kinh nằm trong cơ, bình thường chứa rất nhiều peptid loại này.
Các số liệu này đã gợi ý rằng do thiếu hụt các peptid ức chế mà môn vị đã không giãn ra được dẫn đến phì đại các cơ trơn và tắc môn vị. Các nghiên cứu thần kinh chi phối môn vị bằng kính hiển vi điện tử cũng cho các nhận xét tương tự.
Một yếu tố bệnh nguyên khác trong hẹp môn vị là yếu tố gia đình và di truyền cũng đã được nhiều tác giả đề cập đến. Khoảng 6,9% số bệnh nhân bị hẹp phì đại môn vị có bố hoặc mẹ đã bị hẹp phì đại môn vị. Mẹ bị bệnh có khả năng con bị bệnh cao gấp 4 lần bố bị bệnh.
Lynn cho rằng các cục sữa vón được dạ dày đẩy qua môn vị bị co thắt làm cho niêm mạc và tổ chức dưới niêm mạc bị phù nề làm cho long của môn vị bị hẹp. Cơ môn và hang vị tang cường co bóp nên bị phì đại.
III. THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH
Dạ dày giãn to, môn vị có hình dáng của u cơ, đường kính trung bình khoảng 20 x 12 mm. Khối u chắc, bóng, ranh giới rõ. Các mạch máu của môn vị bị kéo dài và dát mỏng, ranh giới rõ. Khối u nhỏ dần về phía dạ dày, không có ranh giới rõ rệt giữa phần cơ bệnh lý và cơ bình thường, trái lại về phía tá tràng, khối u dừng lại đột ngột, ranh giới giữa khối u và tá tràng rõ rệt. Niêm mạc của tá tràng lõm vào giữa lớp cơ của tá tràng và cơ môn vị tạo thành một túi cùng rất dễ bị thủng khi mở cơ môn vị về phía tá tràng.
Ranh giới giữa tá tràng và môn vị được đánh dấu bằng sự thay đổi màu sắc: màu long lánh của cơ môn vị và màu hồng xám của tá tràng hoặc bởi tĩnh mạch môn vị.
IV. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng hẹp phì đại môn vị
1.1. Khoảng trống
Là khoảng thời gian sau khi sinh trẻ ăn uống hoàn toàn bình thường đến lúc xuất hiện nôn.
Mặc dù các triệu chứng của hẹp phì đại môn vị có thể xuất hiện sớm ngay sau khi sinh hoặc rất muộn, thậm chí sau 5 tháng nhưng nói chung ở đa số bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng sau một khoảng trống từ 3 đến 4 tuần.
1.2. Nôn ra sữa
Nôn có các biểu hiện rất đặc hiệu:
- Nôn xuất hiện muộn sau bữa ăn
- Nôn vọt, nôn thành tia, nôn dễ dàng, số lượng nhiều
- Nôn ra sữa, cặn sữa
- Nôn xuấu hiện trên một trẻ rất đói và thèm ăn
Đôi khi chất nôn có màu nâu do các mao mạch của dạ dày và thực quản bị vớ sau nhiều lần nôn. Nôn nhiều làm cho bệnh nhân mấy nước, sút cân, táo bón, đái ít. Bệnh nhân có biểu hiện kiềm do mất Clo.
2. Khám lâm sàng
Khám bụng thường thấy vùng dưới rốn lõm, vùng trên rốn trướng. Sóng nhu động của dạ dày xuất hiện tự nhiên hoặc kích thích. Sóng nhu động bắt nguồn từ vùng dưới sườn trái di chuyển sang bên phải.
U cơ môn vị có thể sờ thấy từ 68 – 100% các trường hợp tuỳ từng báo cáo.
U cơ sờ thấy dễ khi bệnh nhân đến muộn nhưng trong giai đoạn sớm thường khó sờ thấy. Đó là khối chăc, nhẵn như quả táo nằm dưới sườn phải sát cột sống.
3. X-quang
Chụp dạ dày tá tràng có bơm thuốc cản quang cho thấy các dấu hiệu sau:
Các dấu hiệu gián tiếp: dạ dàu giãn to, thuốc qua môn vị chậm.
Dấu hiệu trực tiếp: ống môn vị bị kéo dài, lõm lên trên và sang trái tạo lên 2 hoặc 3 đường song song do barit chảy qua lòng ống môn vị. Đôi khi có thể thấy barit ngấm đầy 2 túi cùng của tá tràng.
Hiện nay siêu âm đã thay thế hoàn toàn phường pháp chụp dạ dày có bơm thuốc cản quang để chẩn đoán hẹp phì đại môn vị.
4. Siêu âm
Năm 1977, Teele và Smith lần đầu tiên báo cáo việc sử dụng siêu âm để chẩn đoán hẹp phì đại môn vị. Từ đó đến nay siêu âm đã được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán với độ nhạy từ 91 – 100% và độ đặc hiệu đạt đến 100%. Siêu âm nhìn thấy rõ được u cơ môn vị dưới hình dáng của một hình càng cua tạo nên bởi một vòng giảm âm tương ứng với cơ bị phì đại và vùng trung tâm tăng âm tương ứng với ống môn vị bị hẹp và niêm mạc bị gấp nếp.
Hai dấu hiệu được coi là hai tiêu chuẩn cơ bản để chẩn đoán hẹp phì đại môn vị trên siêu âm là:
- Cơ môn vị dày trên 4mm.
- Chiều dài của môn vị trên 16mm
5. Chẩn đoán phân biệt
Các bệnh nhân có biểu hiện nôn sớm cần chẩn đoán phân biệt với luồng trào ngược dạ dày thực quản và tắc tá tràng trên bóng vater.
Trong luồng trào ngược dạ dày thực quản, nôn xuất hiện ngay sau đẻ, bệnh nhân ít khi có biểu hiện mất nước, khám bụng không có biểu hiện gì đặc biệt. Chẩn đoán xác định bằng chụp dạ dày.
Tắc tá tràng trên bóng Vater chẩn đoán dựa vào dấu hiệu hai mức nước hơi trên phim chụp bụng không chuẩn bị.
V. ĐIỀU TRỊ HẸP PHÌ ĐẠI MÔN VỊ
1. Điều trị toàn thân
Dù điều trị hẹp phì đại môn vị bằng bất cứ phương pháp nào cũng cần phải bắt đầu bằng điều chỉnh các rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan. Khi được chẩn đoán xác định cần ngừng cho ăn bằng đường miệng, đặt sonde dạ dày và bắt đầu truyền dịch.
2. Điều trị nội khoa
Điều trị hẹp phì đại môn vị bằng các thuốc chống co thắt là một phương pháp vẫn còn được sử dụng cho đến những năm 1970, tuy nhiên đây là phương pháp đòi hỏi thời gian nằm viện kéo dài, biến chứng và tử vong cao nên ngày nay không còn được sử dụng nữa.
3. Điều trị ngoại khoa
3.1. Nong môn vị bằng bóng
Dùng một catheter có gắn với một bóng ở đầu. Cho catheter vào dạ dày luồn xuống tá tràng, bơm căng bóng và kéo ngược trở lại dạ dày để nong dần môn vị. Đây là một phương pháp tránh được can thiệp phẫu thuật nhưng kết quả không chắc chắn.
3.2. Phẫu thuật mở cơ môn vị ngoài niêm mạc (kỹ thuật Fredet – Ramsted)
Tuy có thể tiến hành phẫu thuật bằng gây tê tại chỗ, nhưng ngày nay đa số tác giả đều ưu thích gây mê nội khí quản vì phẫu thuật tiến hành thuân lợi hơn và an toàn hơn.
Nhiều đường rạch khác nhau có thể được sử dụng như đường trắng giữa trên rốn, đường cạnh cơ thẳng to bên phải, đường vòng quanh rốn.
Kỹ thuật mở qua đường vòng quanh rốn:
Rạch da vòng quanh bờ trên rốn. Sau khi mở qua phúc mạc, nhẹ nhàng đưa u cơ môn vị ra ngoài thành bụng. Giứ môn vị bằng ngón trở và ngón cái. Dùng dao mở dọc thanh mạc và một phần cơ từ phía tá tràng đến đầu hang vị. Dùng một panh nhỏ tách dần hai mép đường rạch, mở cơ đến lúc lộ rõ niêm mạc. Đưa môn vị trở vào ổ bụng, đóng bụng. Nếu đưa môn vị ra ngoài khó khăn có thể mở thêm cân và phúc mạc theo đường giữa lên trên 1cm hoặc mở cùng với da.
Hậu phẫu: Do nhu động của dạ dày giảm đi đáng kể sau khi mổ từ 12 -18 giờ vì vậy chỉ nên bắt đầu cho ăn bằng đường miệng sau mổ từ 12 giờ trở đi với số lượng tăng dần. Sau mổ bệnh nhân vẫn có thể tiếp tục vẫn nôn do luồng trào ngược dạ dày thực quản, tuy nhiên số lượng ít hơn nhiều so với trước mổ và hết dần trong 1 đến 2 tuần.
Biến chứng:
– Thủng niêm mạc: Thủng niêm mạc xuất hiện với tỷ lệ khoảng 2,4%. Thủng thường xuất hiện ở phía tá tràng. Để tránh biến chứng này, khi rạch cũng như khi tách cơ, phẫu thuật viên không nên vượt quá đường trắng ở vị trí tĩnh mạch môn vị, nơi phân cách giữa tá tràng và môn vị. Trước khi đưa môn vị vào ổ bụng cần bơm một ít nước lên trên vùng niêm mạc đã bộc lộ, kết hợp dồn hơi từ dạ dày qua môn vị để kiểm tra xem có thủng không.
– Nếu môn vị bị thủng, có thể khâu lại niêm mạc rồi phủ mạc nối lớn lên trên hoặc khâu lại niêm mạc, khâu lại cơ và mở cơ môn vị bằng một đường rạch khác.
– Mở không hết cơ môn vị: khi cơ môn vị không mở hết nên chờ đợi một hai tuần trước khi mổ lại. Để tránh biến chứng này khi mở xong cơ, nên bơm một ít hơi vào dạ dày và sau đó bóp dạ dày xem hơi có xuống được tá tràng không.
3.3. Mở cơ môn vị bằng nội soi
Từ năm 1987, mở cơ môn vị bằng nội soi đã được sử dụng để điều trị hẹp phì đại môn vị. Các thì phẫu thuật được tiến hành tương tự như mổ mở. Nhiều báo cáo cho thấy đây là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Nguyên Thanh Liêm. Hẹp phì đại môn vị. Phẫu thuật tiêu hoá trẻ em 2016, 71- 77
