CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP THEO TOKYO GUIDELINES 2018
I. GIỚI THIỆU
Viêm đường mật cấp tính xảy ra khi hẹp đường mật, do nhiều nguyên nhân khác nhau: lành tính (thường là sỏi ống mật chủ) hoặc sự hiện diện của khối u, dẫn đến ứ mật và nhiễm trùng đường mật. Hẹp/tắc nghẽn đường mật làm tăng áp lực trong hệ thống đường mật và đẩy các vi sinh vật hoặc nội độc tố từ dịch mậtvào tuần hoàn chung gây ra phản ứng viêm toàn thân. Nguy cơ tử vong cao nếu tình trạng không được điều trị kháng sinh và giảm áp lực đường mật ngay lập tức bằng các phương pháp thích hợp. Do đó, cần chẩn đoán và đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm đường mật cấp.
II. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP
Từ lâu, tam chứng Charcot (đau bụng, sốt, vàng da) được dùng để chẩn đoán viêm đường mật cấp. Mặc dù có độ đặc hiệu rất cao nhưng độ nhạy thấp (26,4%) dẫn đến nhiều hạn chế trong việc chẩn đoán. Để bù cho độ nhạy thấp, tiêu chuẩn chẩn đoán Tokyo guidelines 2018 dựa trên bộ ba của Charcot với việc bổ sung các kết quả xét nghiệm máu và hình ảnh. Về tiêu chí chẩn đoán, độ nhạy quan trọng hơn độ đặc hiệu vì bệnh có thể đe dọa đến tính mạng nếu không được chẩn đoán nhanh chóng và điều trị thích hợp.
Ghi chú:
– A-2: Số lượng bạch cầu bất thường, tăng CRP và các thay đổi khác chỉ điểm viêm.
– B-2: Tăng ALP, GTP (GGT), AST và ALT huyết thanh.
Các yếu tố khác hữu ích trong chẩn đoán viêm đường mật cấp tính bao gồm đau bụng (hạ sườn phải hoặc bụng trên) và tiền sử bệnh đường mật như sỏi mật, thủ thuật đường mật trước đó hoặc đặt stent đường mật.
Trong viêm gan cấp tính, phản ứng viêm toàn thân thường ít rõ rệt. Xét nghiệm virus học và huyết thanh học khi chẩn đoán phân biệt khó khăn.
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Tokyo guidelines 2018 gồm có ba dấu hiệu: viêm hệ thống (phải có mặt), ứ mật và tổn thương ống mật (từ phát hiện hình ảnh).
1. Viêm hệ thống
Dựa trên sốt hoặc phản ứng viêm tăng (tăng bạch cầu, protein phản ứng C cao). Sốt được định nghĩa là nhiệt độ từ 38°C trở lên nhưng trường hợp nhẹ chỉ có thể biểu hiện tăng nhẹ nhiệt độ cơ thể. Với những trường hợp như vậy, chẩn đoán có thể được thực hiện với kết quả xét nghiệm máu bổ sung. Tuy nhiên, khả năng không thể chẩn đoán các trường hợp nhẹ đã được xem là một hạn chế.
2. Ứ mật
Chỉ được quan sát thấy ở 60 đến 70% bệnh nhân. TheoTokyo guidelines 2018, chẩn đoán vẫn có thể được thực hiện trong trường hợp không bị vàng da, dựa trên tăng phosphatase kiềm (ALP), gamma ‐glutamyltransferase (GGT) và transaminase alanine aminotransferase (ALT)) trong kết quả xét nghiệm máu.
3. Phát hiện hình ảnh
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh vẫn không thể chẩn đoán trực tiếp dựa trên các phát hiện hình ảnh. Đây là phương pháp để xác định trực tiếp hẹp/tắc nghẽn đường mật có thể gây ra viêm đường mật cấp hoặc như một phát hiện gián tiếp để hỗ trợ chẩn đoán. Các xét nghiệm hình ảnh bao gồm siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) trong khi chụp X quang đơn thuần không phù hợp để chẩn đoán. Nội soi mật ngược dòng nội soi được thực hiện cho mục đích điều trị (dẫn lưu) nhưng không phù hợp là lựa chọn đầu tiên cho mục đích chẩn đoán.
III. TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP
Các tiêu chí phân loại mức độ rất quan trọng để tiên lượng và xác định chiến lược điều trị đặc biệt là xác định bệnh nhân cần dẫn lưu đường mật sớm.
1. Viêm đường mật độ III (nặng)
Khi rối loạn chức năng ít nhất một trong các cơ quan/hệ thống sau:
– Rối loạn chức năng tim mạch: hạ huyết áp cần dopamine 5 μg/kg mỗi phút hoặc bất kỳ liều norepinephrine nào
– Rối loạn chức năng thần kinh: rối loạn ý thức
– Rối loạn chức năng hô hấp: Tỷ lệ PaO2/FiO2
– Rối loạn chức năng thận: thiểu niệu, creatinine huyết thanh> 2,0 mg/dl
– Rối loạn chức năng gan: PT INR> 1,5
– Rối loạn chức năng huyết học: số lượng tiểu cầu
2. Viêm đường mật độ II (vừa)
Khi có hai trong số các tiêu chuẩn sau:
– Số lượng WBC bất thường (> 12.000/mm3hoặc3)
– Sốt cao (≥39°C)
– Tuổi ≥75 tuổi
– Tăng bilirubin máu (Bilirubin toàn phần ≥5 mg/dl)
– Giảm Albumin máu (
3. Viêm đường mật cấp I (nhẹ)
Khi không có các tiêu chí của bệnh viêm đường mật cấp độ III (nặng) và độ II (trung bình).
Chẩn đoán sớm, dẫn lưu đường mật sớm và/hoặc điều trị căn nguyên và điều trị kháng sinh là phương pháp điều trị cơ bản cho viêm đường mật cấp không chỉ ở độ III (nặng) và độ II (trung bình) mà còn cả độ I (nhẹ).Do đó, những bệnh nhân bị viêm đường mật cấp tính không đáp ứng với điều trị y tế ban đầu (chăm sóc hỗ trợ chung và điều trị kháng sinh) nên được dẫn lưu đường mật sớm hoặc điều trị căn nguyên (theo sơ đồ xử trí dưới).
