I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại nhi thường gặp nhất. Chẩn đoán viêm ruột thừa (VRT) nhiều lúc khó khăn, đặc biệt là trẻ nhỏ. Chẩn đoán và phẫu thuật sớm cho kết quả tốt, hạn chế biến chứng.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
● Hỏi bệnh:
– Đau bụng: vị trí, thời điểm khởi phát, kiểu đau, mức độ, thời gian kéo dài, hướng lan, yếu tố làm tăng hoặc giảm đau.
– Triệu chứng đi kèm: sốt, nôn, tiêu chảy, mót rặn, rối loạn đi tiểu.
● Khám lâm sàng:
– Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, vẻ mặt nhiễm trùng.
– Đau khu trú ở hố chậu (P), Mac Burney (+).
– Phản ứng thành bụng ở hố chậu (P).
– Đau, đề kháng khắp bụng.
● Xét nghiệm:
– Công thức máu: bạch cầu tăng với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế.
– Siêu âm bụng: độ nhạy 80 – 100%, độ chính xác 91%. Hạn chế trên một số bệnh nhân béo phì, thành bụng dày, hay ruột chướng hơi và phụ thuộc
vào bác sĩ siêu âm. Trên siêu âm có thể thấy:
+ Kích thước ruột thừa > 6 mm.
+ Sỏi phân trong lòng ruột thừa.
+ Viêm dày mạc nối xung quanh ruột thừa.
+ Có dịch hố chậu phải.
2. Chẩn đoán xác định
KHÁM LÂM SÀNG LÀ CÔNG CỤ QUAN TRỌNG NHẤT TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA.
● Viêm ruột thừa chưa có biến chứng:
– Đau bụng: quặn từng cơn trên rốn, sau đó khu trú và âm ỉ ở hố chậu phải.
– Nôn: xuất hiện sau đau vài giờ, đôi khi không có nôn.
– Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, vẻ mặt nhiễm trùng.
– ấn đau ở hố chậu phải: Mac Burney (+). Sau nhiều giờ, vị trí ấn đau không phải một điểm mà là cả một vùng: phản ứng thành bụng ở hố
chậu phải. Cần lưu ý rằng điểm đau thường không rõ nét ở trẻ em do vị trí ruột thừa thường di động ở trẻ em, khả năng hợp tác ở trẻ em nhỏ…
– Bạch cầu tăng trên 10.000/mm3 với đa số là đa nhân trung tính.
– Siêu âm: hình ảnh viêm ruột thừa.
● Viêm ruột thừa có biến chứng
– Viêm phúc mạc khu trú:
+ Đau lan tỏa, âm ỉ cả vùng hố chậu phải hay cả bụng phải.
+ Dấu hiệu nhiễm trùng rõ nét: sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng rõ.
+ ấn đau và đề kháng hố chậu phải hay cả vùng bụng dưới bên phải.
+ Bạch cầu tăng cao trên 15.000, nổi bật là đa nhân trung tính.
+ Siêu âm bụng: hình ảnh VRT + dịch có hồi âm ở hc (P).
– Áp xe ruột thừa:
+ Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng tương tự như Viêm phúc mạc khu trú, nhưng khi thăm khám sẽ sờ thấy một mảng to ở hố chậu phải, có
phản ứng thành bụng khi sờ vào.
+ Siêu âm bụng: hình ảnh VRT + ổ áp xe.
– Viêm phúc mạc toàn thể:
+ Đau lan tỏa khắp bụng hay toàn thể vùng bụng dưới rốn.
+ Bụng chướng và có đề kháng khắp bụng.
+ Dấu hiệu nhiễm trùng rất rõ nét trên lâm sàng cũng như xét nghiệm máu. Trường hợp đến muộn, toàn trạng sẽ rất nặng nề vì tình trạng
nhiễm trùng huyết, suy thận cấp…
+ Siêu âm: hình ảnh VRT + dịch ổ bụng…
3. Chẩn đoán phân biệt
● Viêm thùy dưới phổi phải: tiền sử viêm đường hô hấp trên, nghe phổi và X-quang phổi sẽ giúp ích cho chẩn đoán.
● Nhiễm trùng tiểu: tổng phân tích nước tiểu và siêu âm sẽ giúp cho chẩn đoán.
● Viêm đường tiêu hóa do siêu vi: đau bụng xuất hiện sau hay cùng lúc với nôn, thường có tiêu chảy đi kèm nhưng đau bụng không rõ ràng và không có
phản ứng thành bụng ở hố chậu phải.
III. ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA Ở TRẺ EM
1. Điều trị trước mổ
● Viêm ruột thừa chưa có biến chứng
– Phẫu thuật được đặt ra càng sớm càng tốt. Trong trường hợp không rõ ràng chẩn đoán, nhưng sau theo dõi 4 giờ vẫn không loại trừ chẩn đoán
ruột thừa: phẫu thuật cần được đặt ra.
– Kháng sinh phổ rộng 1 liều trước khi rạch da 30 phút: Cefotaxim.
● Viêm ruột thừa đã có biến chứng
– Kháng sinh phổ rộng, đường toàn thân cho cả gram âm và yếm khí: phối hợp Cefotaxim, Gentamycin và Metronidazol.
– Bồi hoàn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan. Điều chỉnh các rối loạn của nhiễm trùng (nếu có) như suy thận, nhiễm trùng huyết…
– Thông dạ dày, thông tiểu.
Phẫu thuật cần sớm được đặt ra cho các biến chứng khu trú của viêm ruột thừa vì toàn trạng ít bị ảnh hưởng, riêng viêm phúc mạc toàn thể thì thời gian điều trị trước mổ cũng không nên kéo dài quá 4 giờ.
2. Phẫu thuật
● Viêm ruột thừa chưa có biến chứng: cắt ruột thừa không vùi.
● Viêm phúc mạc khu trú: cắt ruột thừa, lau hoặc rửa bụng, dẫn lưu hay không dẫn lưu tùy thuộc vào đánh giá tình trạng của xoang phúc mạc lúc mổ.
● Viêm phúc mạc toàn thể: cắt ruột thừa, rửa và dẫn lưu ổ bụng.
● Áp xe ruột thừa: dẫn lưu ổ áp xe. Có thể cắt ruột thừa nếu tìm thấy. Đậy ruột thừa có thể khâu lại hoặc dẫn lưu ra ngoài.
● Phẫu thuật nội soi: có thể áp dụng cho tất cả các trường hợp VRT.
3. Điều trị sau mổ
● Viêm ruột thừa sung huyết: không cần kháng sinh sau mổ.
● Viêm ruột thừa nung mủ: có thể cho một liều kháng sinh sau mổ, tối đa 3 – 5 ngày.
● Viêm ruột thừa có biến chứng: kháng sinh cần tiếp tục 5 – 7 ngày.
● Ăn uống lại sau 6 giờ đối với viêm ruột thừa chưa biến chứng. Thời gian này là 12 – 24 giờ đối với viêm phúc mạc khu trú hay áp xe ruột thừa. Riêng viêm
phúc mạc toàn thể, ăn uống trở lại sau khi rút thông dạ dày và có nhu động ruột (thường sau 24 – 48 giờ).
● Dẫn lưu cần được rút sớm sau 48 giờ và không nên lưu quá 5 ngày.
4. Biến chứng
● Chảy máu sau phẫu thuật.
● Nhiễm trùng vết mổ: kháng sinh, khâu da thì 2.
● Áp xe tồn lưu:
a. Nếu khối áp xe nhỏ (thường
b. Nếu khối áp xe nhỏ (thường 5 cm) thì có chỉ định phẫu thuật lại.
● Bục gốc ruột thừa: phẫu thuật lại.
● Tắc ruột: có thể xảy ra ngay tuần đầu sau mổ hay sau mổ vài năm.
